Lo social es un lugar que no
existe: reflexiones desde el acompañamiento terapéutico de pacientes psicóticos
Leonel Dozza de Mendonga
Psicólogo
El
Acompañamiento Terapéutico es una técnica de intervención
analítico-asistencial, es decir: que parte de una concepción psicoanalítica del
enfermar psíquico y propone formas asistenciales de intervención (Winnicott,
1979;1991). Una de sus especificidades consiste en que el Acompañante
Terapéutico realiza su labor fuera de los contextos institucionalizados de
tratamiento (casa del paciente, calle, medios de transporte público, etc.)
(AAVV, 1991a). Su surgimiento tuvo lugar sobre todo en Argentina y Brasil, a
finales de los años setenta, y derivó de la necesidad de brindar una asistencia
sociocomunitaria a pacientes que estaban pasando por un proceso de
desinstitucionalización (AAVV, 1991b). En definitiva, se trata de un rol
profesional gestado en el seno del movimiento antipsiquiátrico.
En
términos generales diríase que: 1) el Acompañamiento Terapéutico es una técnica
de intervención que busca contribuir a la reinserción social del paciente, y 2)
el Acompañante Terapéutico realiza su labor en lo social. Sin embargo, creo que
en Salud Mental muchas veces se opera desde una concepción equivocada del
término "social". De ahí la propuesta de empezar con un postulado que
invita a la reflexión, cual sea: lo social es un lugar que no existe.
Por lo
general, cuando en Salud Mental se habla de inserción social, lo primero que se
nos ocurre es que lo social son aquellos lugares que están fuera del hospital
psiquiátrico. La inversa sería: al estar dentro del psiquiátrico, el paciente
estaría fuera de lo social. otra cosa que se nos ocurre pensar, es en aquellos
pacientes que se encierran y no salen de su casa. Entonces se dice: "hay
que hacer un trabajo de reinserción social", como si, al estar dentro de
la casa, ello significara que el paciente está fuera de lo social. Creo que
esta forma de pensar lo social es equivocada, puesto que se sabe que tanto el
hospital psiquiátrico, como la familia, son instituciones sociales. Desde esta
perspectiva, el término "reinserción social" no tiene sentido, porque
la palabra "reinserción" significa que en algún momento el paciente
dejó de estar inserto; y lo que intento decir es que, esté donde esté, el
paciente nunca deja de estar inserto en lo social. En otros términos: mientras
las personas en general pueden articular diferentes formas de inserción (padre,
madre, hijo, profesional, vecino, miembro de grupos y asociaciones), estos pacientes
sólo pueden insertarse en cuanto el enfermo de la familia, el loco del barrio o
el paciente de determinada institución. En ningún momento el paciente deja de
estar inserto, y el problema estriba en que está inserto en lo "social
psiquiatrizante", por decirlo de alguna forma. Por lo tanto, nuestra labor
debe apuntar hacia "nuevas inserciones", en el sentido de contribuir
a la inserción del paciente en lo "social socializante".
En cierta
ocasión, los padres de un paciente solicitaron un Acompañamiento Terapéutico
para su hijo. Fundamentalmente, se quejaban de que Carlos estaba todo el día en
la cama y no hacía nada. Empezamos el Acompañamiento Terapéutico, y ya en los
primeros encuentros me di cuenta de que sobre todo la madre estaba
constantemente estimulando a su hijo para que hiciera algo; y eso que ya le
había obligado a recibir clases de tenis y piano. El Acompañamiento también
había sido algo impuesto, y la madre constantemente pedía (y hasta intentaba
ordenar) que yo estimulara al paciente para que hiciera algo.
Aquí ya
tenemos un ejemplo de qué quiero decir cuando hablo de lo social
psiquiatrizante. Hay ciertas madres que, debido a su alto grado de ansiedad,
tienen la necesidad de estar constantemente estimulando a su hijo, pues sienten
que sin esa estimulación el niño se va a morir, o no se va a desarrollar y ser
independiente. Sin embargo, es justamente esta dinámica de sobrestimulación la
que le impide al niño descubrir sus intereses y existir por sí mismo. Algo muy
parecido pasaba en la relación entre esta madre y Carlos, de modo que, cuando
éste último estaba en el club, recibiendo sus clases de tenis, en realidad
estaba inserto en lo social psiquiatrizante, porque no era él (Carlos) quién
estaba ahí, sino su madre. Mejor dicho: Carlos sólo podía existir y hacer cosas
bajo la condición de objeto de la demanda materna. Sin embargo, en pocas
semanas el paciente dejó las clases de tenis y piano y volvió a meterse en la
cama, lo cual me pareció que estaba bien. Es decir: su única forma de
defenderse de la demanda materna, y afirmar su existencia en cuanto persona,
era metiéndose en la cama; porque eso era lo único a lo que no le estimulaba su
madre. El problema es que ahí se cerraba un círculo vicioso: para existir,
tenía que no hacer nada; pero al no hacer nada, su existencia no tenía sentido.
De lo
planteado se desprende que, al decir que lo social es un lugar que no existe,
se quiere significar que lo social no tiene tanto que ver con lugares y
espacios físicos; o con estar dentro o fuera del psiquiátrico o de cualquier
otra institución. Si lo social no está delimitado por espacios físicos, ¿qué es
lo que posibilita decir que el paciente esté, o no, inserto en lo social? Esta
cuestión no puede discutirse si no se tiene en cuenta la contrapartida que la
complementa, y remite a la cuestión de la inserción social de los
profesionales.
Se suele
decir, o dar por sentado, que el psicótico no tiene recursos (afectivos,
conductuales, etc.) para insertarse en lo social. Por otra parte, es
interesante observar que sobre todo a partir del movimiento antipsiquiátrico,
poco a poco las puertas de los psiquiátricos fueron siendo abiertas y, con mas
o menos dificultades, los pacientes empezaron a salir. Sin embargo, los
profesionales siguen dentro ... ; con lo cual, los pacientes oscilan entre dos
alternativas: el ingreso psiquiátrico o el abandono en la comunidad. Ahí se
cierra el círculo vicioso, puesto que el abandono suele conducir a nuevos
ingresos psiquiátricos. En definitiva, cabe tener presente que todo intento de
Reforma Psiquiátrica debe enfrentarse a una doble problemática, a saber: que
tanto los pacientes, como los profesionales, encuentran dificultades y falta de
recursos para insertarse en la comunidad y en lo social. Obsérvese que aquí he
establecido una diferenciación entre lo que es la comunidad y lo social. Es
decir: el hecho de que el Acompañante realice su labor en la comunidad, no
garantiza que esté realizando una labor de inserción social. En este sentido,
se ha observado que, a pesar de estar en la comunidad, muchas veces el
Acompañante acaba reproduciendo, en el vínculo con el paciente, las ideologías
psiquiatrizantes que en gran medida rigen el hospital psiquiátrico.
Podríamos
citar varios ejemplos de ideología psiquiatrizante, como puede ser la idea del
"loco-niño". Cuando un adulto habla con un niño, observamos que el
primero hace una regresión comunicacional necesaria (cambio en el tono de voz,
mayor empleo de la gestualidad, etc.). Por otra parte, es interesante observar
cómo, en mayor o menor medida, ese tipo de regresión se manifiesta en la
relación entre un profesional y el psicótico. De tal modo que, eso que
podríamos llamar "infantilismo crónico", no tiene que ver tanto, o
exclusivamente, con la psicosis en sí, sino fundamentalmente con esa forma de
relacionarse con los pacientes.
Otro tipo
de ideología psiquiatrizante -emparentado con la del "loco-niño"-, es
la del "loco-tonto". En ese sentido, es interesante observar cómo
algunas propuestas de entrenamiento en habilidades sociales acaban reproduciendo
ese tipo de ideología. Entonces, uno se pone a enseñarle al loco a freír
huevos. Sin embargo, varios autores han señalado que el problema en la psicosis
no es tanto la falta de habilidades, sino más bien la imposibilidad de usarlas
debido al derrumbe afectivo que el paciente sufre. Aquí sería interesante
recordar cómo se constituye la subjetividad de un niño. En términos muy
sencillos, díríase que un niño empieza a sentirse capaz, inteligente, autónomo,
etc; en la medida en que es mirado, sobre todo por los padres, en cuanto tal.
Es decir, que la subjetividad del niño se constituye en función de cómo los
padres le miran e interactúan con él (función especular) (Winnicott,
1981;1994). Si le miran como a un niño tonto, posiblemente se convertirá en
ello. Algo muy parecido suele pasar en Salud Mental, porque nuestra mirada
hacia el paciente suele estar impregnada de eso que he denominado
"ideologías psiquiatrizantes", que no tienen que ver exclusivamente
con el hospital psiquiátrico. En el ámbito familiar, ya he dado el ejemplo de
la relación entre Carlos y su madre. La ideología psiquiatrizante, aquí,
consiste en actuar según el supuesto de que hay que estimular constantemente a
su hijo. Esa misma idea podemos encontrarla también en algunas prácticas de
inserción. La diferencia estriba en que, en el primer caso, se trata de aplacar
la angustia de la madre, y en el segundo, la del profesional.
En el
ámbito comunitario también es muy común encontrar una serie de manifestaciones
vinculares de esas ideologías psiquiatrizantes; es algo que con frecuencia se
observa en los encuentros de Acompañamiento Terapéutico. Por ejemplo: paciente
y Acompañante van a la panadería, y todo transcurre normalmente hasta que el
dependiente se da cuenta de que se encuentra ante un "tipo raro". En
ese momento, hay una especie de "clic" en la trama vincular: fue el
paciente quién pidió el pan; sin embargo, el dependiente se dirige al
Acompañante a la hora de hablar y cobrar (la idea de que el loco no responde
por sí, incluso a la hora de comprar el pan). Puede que el paciente se meta un
bollo en el bolsillo, y el dependiente, que se dió cuenta, "se hace el
loco" (la idea de que el loco no tiene que responder por sus actos). En
fin, podría citarse diversos ejemplos de cómo esas ideologías psiquiatrizantes
aparecen bajo la forma de actitudes psiquiatrizantes; incluso en aquellas
prácticas de reinserción que se apoyan en un discurso progresista. En el
ejemplo de entrenamiento en habilidades sociales que di, el discurso apunta
hacia lo social (promover la autonomía del paciente) pero la práctica apunta en
dirección contraria. Y lo mismo puede pasar en Acompañamiento Terapéutico,
puesto que, a pesar de estar en la comunidad y tener un discurso que apunta
hacia lo social, las intervenciones del Acompañante pueden apuntar hacia la
dirección contraria, cual sea: hacia lo social psiquiatrizante. En términos
generales, diríase que el movimiento antipsiquiátrico planteó una serie de
críticas en tres ámbitos distintos, a saber:
1)
Arquitectónico: crítica a la arquitectura del hospital psiquiátrico, la
disposición de las habitaciones y de las camas, las puertas cerradas (régimen
carcelario), etc. En este sentido, poco a poco algunos hospitales abrieron sus
puertas, otros siguen igual; se construyeron comunidades terapéuticas, centros
de día, talleres de terapia ocupacional, ambulatorios.
2) Roles
profesionales: A partir de esa crítica, hubo un cuestionamiento del rol del
psiquiatra, se empezó a hablar de trabajo en equipo y empezaron a surgir nuevos
roles (auxiliar psiquiátrico, terapeuta ocupacional, acompañante terapéutico,
tutor, terapeuta de familia).
3)
Vincular: denuncia una serie de ideologías sociales acerca de la enfermedad
mental, y cómo dichas ideologías acaban convirtiéndose en métodos de
tratamiento (Foucault, 1991). Todo indica que ha sido en ese ámbito en donde
menos se evolucionó.
Es decir,
a pesar de los cambios en las estructuras concretas, en gran medida se sigue
reproduciendo, en la relación con el paciente, toda la trama vincular que
caracteriza a la psiquiatría más tradicional. En otros términos: a pesar de los
cambios en las estructuras concretas, casi no hay propuestas de formación que
contribuyan a cambiar los "muros mentales" que llevamos
internalizados. Puede ocurrir que, desde el punto de vista concreto,
Acompañante y paciente están en la comunidad, pero desde el punto de vista
vincular, siguen "dentro" de lo social psiquiatrizante. Si he dicho
que lo social es un lugar que no existe, fue para señalar que la cuestión de la
inserción social no tiene que ver exclusivamente con espacios físicos (el
psiquiátrico, la calle, etc.), sino con los espacios vinculares que se
establecen entre profesional, paciente, familia, comunidad, institución. En
definitiva, lo social (psiquiatrizante o socializante) es un espacio vincular.
Esto es muy importante, porque muchas veces uno trabaja en el psiquiátrico y
dice: "aquí no es posible hacer un trabajo de inserción social, porque no
nos dejan salir con los pacientes". Pero eso no es necesariamente cierto;
porque si se tiene en cuenta que lo social es un espacio vincular, incluso
dentro del psiquiátrico es posible realizar una labor de inserción social. La
inversa se da cuando uno trabaja en un taller de terapia ocupacional, o como
Acompañante Terapéutico, y dice: "yo hago un trabajo de rehabilitación e
inserción social"; pero eso tampoco es necesariamente cierto, porque si lo
social es un espacio vincular, cabe la posibilidad de que incluso un
Acompañante adopte una actitud más psiquiatrizante que la de aquella persona
que trabaja en el psiquiátrico.
En los
últimos años he tenido la oportunidad de brindar formación en Acompañamiento
Terapéutico, fundamentalmente para enfermeros y auxiliares de psiquiatría. En
este sentido, es interesante señalar las intensas angustias (confusional, etc.)
que sufren sobre todo aquellos profesionales implicados en propuestas
alternativas de inserción social (talleres, viveros, acompañamiento en la
comunidad, etc.) . De tal modo, que muchas veces estas iniciativas se
interrumpen o degeneran hacia modelos estereotipados de relación con los
pacientes. Ello apunta a que la falta de recursos para insertarse en la
comunidad y en lo social socializante, es una problemática que corresponde
tanto a los pacientes como a los profesionales.
Para
concluir, diría que tienen que seguir existiendo los hospitales psiquiátricos
(porque son necesarios en muchos casos), hay que seguir construyendo centros de
día, talleres de terapia ocupacional, centros de entrenamiento en habilidades
sociales, etc. Sin embargo, hay que tener en cuenta que de poco sirve cambiar
los muros de la institución, si no hay propuestas de formación que contribuyan
a cambiar los "muros mentales" que llevamos internalizados.
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